神奈川県立こども医療センターで輸血ミス 新生児死亡

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*概要
神奈川県立こども医療センターで4月20日の午前6時ごろ、同センターに入院していた生後1か月未満の新生児への輸血を誤って、25日の午前9時46分に死亡した。同センターの病院長は県庁で会見をし、輸血ミスに関して謝罪したうえで、外部から新生児医療の専門医を招き、事故調査委員会を設置する考えを示した。センターは南署と横浜市保健所に事故を届け出た。


*疑問点
このセンターでは輸血等の際に、複数人による確認とかは行われていたのか?


*自分の考え・主張
午前6時で人手が少ないとはいえ、確認を怠ったのが今回の事故につながっている気がする。輸血の注射筒を取り出す際や輸血をはじめる直前に何度も確認を行ったり、複数人による確認を行っていれば、この事故は防げたと思う。しかし、この輸血ミスもこの新生児の死亡につながっているとは思うけれども、輸血ミスが発生してから5日後に死亡していることには疑問がある。血液凝固などが死亡の直接の原因だとすると、5日も経たないうちに死亡してしまうのではないかと思う。とにかく、事故調査委員会がしっかりと事故原因等を調べて、今後このような事故が起こらないように努めてほしいと思う。


*その他
特になし